3 contoh "latent defects

Unsafe acts (atau bisa disebut active failure) kini lebih dianggap para expert sebagai "konsekuensi" dari beberapa penyebab utama yang melatar belakanginya, dan bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya suatu kecelakaan dalam suatu organisasi. James Reason (2016) menyatakan bahwa Organizational Accident terjadi dalam sistem kompleks yang memiliki berbagai safeguard yang bersifat teknis dan prosedural. Mereka muncul dari sebuah akumulasi situasi/kondisi berbahaya dari “delayed-action failure” yang terletak pada tingkat manajerial dan organisasi. Kondisi laten tersebut (atau kegagalan laten) diibaratkan seperti patogen yang menetap di dalam sistem tubuh manusia. Kecelakaan organisasi dapat terjadi jika kondisi laten ini bergabung dengan active failure (error atau violation di bagian “sharp-end”) dan faktor pemicu lokal untuk menembus atau melewati sistem lapisan pertahanan. Untuk memperjelas bagaimana suatu kecelakaan itu dapat terjadi pada sebuah organisasi, James Reason (2016) menjelaskan lebih lanjut mengenai model swiss chesse-nya sebagai berikut :

• Urutan kecelakaan dimulai dengan adanya konsekuensi negatif dari proses organisasi (seperti : keputusan yang berkaitan dengan perencanaan, kebijakan, perancangan, pengelolaan, komunikasi, penyediaan anggaran, pemantauan, audit, dan sejenisnya). Faktor lain yang sangat berpengaruh adalah budaya keselamatan perusahaan.

• Beberapa kondisi laten yang tercipta pada contoh di atas ditransmisikan sepanjang jalur departemen dan organisasi ke berbagai tempat kerja / kelompok kerja tertentu di mana mereka menunjukkan diri mereka sebagai “local factor” (Reason (2016) mendefinisikan ulang sebagai “error/violation-producing condition”). Local factor atau “error/violation-producing condition” merupakan situasi tertentu yang dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya error atau violation, misalnya : beban kerja yang tinggi, tekanan waktu, tipe moral pekerja, keterampilan dan pengalaman yang tidak memadai, dan peralatan yang buruk, dll.)

• Pada level individu di bagian “sharp-end”, kondisi laten lokal ini digabungkan dengan psychological error dan violation tendencies untuk menciptakan unsafe act. Walaupun sejatinya banyak unsafe act yang dilakukan, tetapi hanya sedikit dari unsafe act tersebut yang akan menembus lapisan pertahanan dan pengaman untuk menghasilkan suatu hasil yang buruk (baca: kecelakaan). Mengapa demikian? Karena suatu organisasi biasanya menerapkan multiple defence / safeguard untuk mencegah terjadinya kecelakaan.

• Namun, fakta menyatakan bahwa fitur keselamatan yang direkayasa, standar, kontrol, prosedur, dan sejenisnya ternyata dapat menjadi tidak sempurna karena adanya kondisi laten serta kegagalan aktif (ditunjukkan oleh panah yang menghubungkan Organization dengan Defence). Apabila hal itu terpenuhi, maka terjadilah kecelakaan.

Kegagalan Aktif (Active Failure) dan Kondisi Laten (Latent Condition)

Oleh karena manusia yang merancang, membuat, mengoperasikan, memelihara, dan mengelola sistem teknologi yang kompleks, maka tidak mengherankan bila keputusan dan tindakan manusia itu sejatinya terlibat dalam terjadinya semua kecelakaan dalam sebuah organisasi. Manusia sendiri berkontribusi secara langsung terhadap terjadinya kecelakaan dengan melakukan unsafe act, yang mana dapat terpenuhi melalui 2 cara yaitu kesalahan (Error), dan pelanggaran (violation).

Error muncul dari masalah informasi dan terbagi dalam tiga kategori: skill-based slips and lapses, rule-based mistakes and knowledge-based mistakes. Violation muncul dari faktor motivasi dan terbagi dalam empat jenis: routine (or corner-cutting) violations, thrill-seeking or optimizing violations, necessary violations and exceptional violations. Karena tindakan manusia ini memiliki dampak langsung dan efeknya terjadi secara cepat terhadap terjadinya kecelakaan, sehingga dinamakan “Active Failure” (Kegagalan Aktif). Dijelaskan lebih lanjut, ternyata Active Failure ini bukan satu-satunya penyebab terjadinya kecelakaan. Active failure (unsafe act) saat ini lebih dilihat sebagai konsekuensi daripada sebagai penyebab utama / pemicu dalam terjadinya suatu kecelakaan.

Sedangkan lainnya, yaitu “Latent Condition” (Kondisi Laten), bagi organisasi diibaratkan seperti patogen yang menetap di tubuh manusia. Seperti halnya patogen, kondisi laten - seperti desain yang buruk, celah dalam pengawasan, cacat produksi yang tidak terdeteksi, kegagalan maintenance, prosedur yang tidak dapat dijalankan, otomatisasi yang tidak tepat, kekurangan pelatihan, peralatan yang kurang memadai - mungkin ada selama bertahun-tahun dalam sebuah operasi organisasi sebelum mereka bergabung dengan local factor dan active failure untuk menembus sistem lapisan pertahanan. Mereka muncul dari keputusan strategis dan tingkat atas lainnya yang dibuat oleh stakeholder, regulator, produsen, perancang, dan manajemen organisasi. Dampak dari keputusan ini menyebar ke seluruh organisasi, membentuk budaya perusahaan yang khas dan menciptakan error/violation-promoting condition di tingkat tempat kerja individu.